LAS LESIONES

Desde el punto de vista de la medicina, lesión es toda anomalía morfológica  en los tejidos del organismo. Dentro de este concepto, se puede entender como lesión cualquier alteración anatomopatológica, independientemente de su origen. No obstante se divide en dos grupos:

•Concepto anatomopatológico de lesión: Una lesión es cualquier tipo de alteración estructura de células o tejidos que se desvíe de lo establecido estadísticamente como normalidad y que obedece a unas causas que se consideran patológicas.

•Concepto quirúrgico y médico-legal de lesión: se considera como lesiones aquellas alteraciones de las estructuras celulares e histológicas provocadas directamente por agentes externos al organismo.

De este concepto se excluyen los agentes de carácter infeccioso pues, pese a ser agentes externos se aceptan como mecanismo fisopatologicos naturales.

 

CONCEPTOS SOBRE LA LESIÓN

Existen una serie de términos que hacen referencia a la evolución de un trastorno o enfermedad y que son los de etiología, patogenia y fisopatologia.

•Etiología

Etiología es la causa de una lesión o enfermedad. Por ejemplo la etiología del

SIDA es el virus de la inmunodeficiencia humana. La etiología de un hematoma puede ser una patada y la etiología de una fractura puede ser un atropello por una moto.

•Patogenia

Patogenia, es un término que quiere decir la génesis de la patología, es decir,como empieza la patología.

El mecanismo por el que la causa interacciona con el cuerpo y pone en marcha la lesión es lo que se llama patogenia.

•Fisiopatología

La fisiopatología lo que hace es describir las alteraciones en el funcionamiento del organismo que va a provocar una lesión o una enfermedad desde el momento en que aparece hasta sus últimas consecuencias, sean estas la curación o la muerte.

En unos casos veremos que la fisiopatología nos describe los pasos que sigue el organismo para adaptarse, reparar y superar una lesión o una enfermedad y en otros casos lo que nos va a explicar es la secuencia de trastornos en cascada que van a conducir a la muerte del individuo.

TIPOS DE LESIONES 

•Lesiones provocadas por el calor

Los tejidos humanos tienen una capacidad limitada de resistencia al calor. El contacto con una fuente de calor a unos 60 grados ya va a lesionar los tejidos formando una quemadura. También una temperatura menor pero prolongada en el tiempo va a producir una lesión de quemadura.

La quemadura es el efecto del aumento local de temperatura, o mejor dicho del aumento de temperatura por contacto.

Las quemaduras son lesiones por la alta temperatura aplicada sobre los tejidos del organismo. La alta temperatura lesiona los tejidos en diferentes grados, según la cantidad de calor aplicada y el tiempo de actuación del mismo sobre las cubiertas cutáneas o mucosas.

Así podemos encontrar quemaduras importantes por una aplicación mínima en el tiempo de un objeto candente o de una llama. O podremos encontrar lesiones similares por la aplicación durante largo tiempo de un objeto caliente o de una radiación.

*Gravedad de las quemaduras

Los grados de quemadura en que clasificamos las lesiones superficiales son cuatro: Hablamos de quemadura de primer grado cuando lo que existe es un enrojecimiento generado por la apertura de capilares en la zona y el edema. En el cadáver es difícil a veces apreciar quemaduras de primer grado por causa de la redistribución de líquidos y de la sangre.

La quemadura de segundo grado es aquella en la que se produce la separación de la piel con la formación de una ampolla de líquido seroso.

En la quemadura de tercer grado, se ha destruido la piel, por lo que no hay ampolla y lo que vemos es el tejido subcutáneo lesionado por el calor.

Hablamos de quemadura de cuarto grado en el caso de encontrarnos con lesiones en las que se aprecia carbonización hasta planos musculares o más profundos.

*Causas de muerte por quemaduras

En primer lugar, tenemos el caso más típico de muerte por quemaduras que seria el siguiente: Shock hipovolémico por plasmorragia masiva por quemaduras extensas en el 50% de superficie corporal por deflagación de llama.

Este tipo de muerte es debida a que con el intenso calor hay una enorme dilatación de los vasos sanguíneos.

En segundo lugar tenemos como tipo de muerte: Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular por hipovolemia por quemaduras extensas por vapores a alta temperatura.

Si hay una pérdida masiva de líquido, y sobre todo de plasma, y cae en picado la tensión arterial, no habrá presión para introducir sangre en el riñón.

Por último lugar podríamos encontrar: Fibrilación ventricular por hipokaliemia24 por alteración electrolítica masiva por quemaduras extensas.

Este tipo de muerte se debe a la concentración de plasma y la pérdida de material biológico con las quemaduras, van a producir cambios muy importantes en la composición del plasma.

*Tipos de quemaduras 

•Quemadura por llama: La quemadura producida por llama es ascendente, es decir que en el punto más bajo de la quemadura esta es más homogénea y más grave. A medida que asciende la quemadura se aprecia más irregular y de menor gravedad.

•Quemadura por gases: La quemadura por gases tiene como particularidad que se trata de una quemadura homogénea y que, generalmente, respeta las partes del cuerpo cubiertas por los vestidos.

•Quemadura por vapores: En esta se produce un fenómeno inverso a la anterior, es decir que hay una quemadura homogénea pero que impregna los tejidos y suele ser más grave la quemadura en la zona cubierta por vestidos.

•Quemaduras por contacto El contacto con objetos incandescentes produce quemaduras cuya morfología remeda la forma del objeto agresor. Dentro de este grupo son muy características las quemaduras de cigarrillos, que aparecen en patología forense como torturas o maltrato.

•Quemadura por líquidos La quemadura por un líquido es inversa a la de llama en el sentido de que l líquido suele producir su quemadura más intensa en el punto de contacto y, posteriormente, desciende formando regueros en los que las lesiones por quemadura pueden ser paulatinamente de menor intensidad.

Una quemadura en vida, puede causar ampollas, daños en la piel, músculos, etc. Pero en cambio, si a un cadáver le echamos agua hirviendo no le ocurre nada, no se ampolla, ni presenta lesiones especiales.

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•Lesiones provocadas por el frio

La lesión local por el frío, es aquella que se produce cuando la baja temperatura solamente afecta a un segmento del organismo. Sin que se produzca un descenso de la temperatura general del cuerpo.

Una parte del cuerpo como puede ser un brazo o una pierna quedan expuestos a una baja temperatura sin que baje la temperatura corporal, se va a producir una lesión específica a la que llamamos lesión por hipotermia.

En una lesión local por frio se distinguen tres espacios o tres zonas:

•La zona más distal, la más destruida en la que han actuado de forma más potente los fenómenos de lesión celular por frio e isquemia.

•Una zona intermedia en la que hay una lesión directa más moderada pero en la que hay una intensa reacción inflamatoria y trombosis lo cual va a llevar a la muerte del tejido igualmente aunque a un ritmo algo más lento.

• La zona conservada, que es la zona fronteriza con los tejidos no lesionados, es decir con los tejidos sanos. En esta tercera zona hay una reacción inflamatoria moderada. En los casos de supervivencia esta zona de tejido se recuperaría. Mientras que las dos zonas más distales se terminan perdiendo por necrosis. Son las partes que, en los casos de supervivencia deben amputarse quirúrgicamente porque el daño es irreversible.

*Grados de lesión por el frio

La lesión de primer grado es simplemente hiperhemica, enrojecida y suele presentar un cierto grado de edema aunque sin tensión en el tejido.

La lesión de segundo grado ya presenta un edema notable, el dedo o la extremidad está francamente aumentada de tamaño. Mientras que lo que se aprecia es solamente un aumento de tamaño o hinchazón se va a calificar de segundo grado superficial.

Hablamos de segundo grado profundo cuando el edema es más marcado hasta el punto de que se concentra y forma flictenas, es decir ampollas.

El tercer grado en la lesión por frio ya no presenta un aspecto hinchado, sino más bien endurecido y retraído, con un color oscuro que puede ir desde un franco azul de cianosis hasta un pardo más o menos oscuro. Es ya la necrosis del tejido.

Esta zona afectada está infartada.

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•Lesiones por arma blanca

El elemento lesivo que caracteriza al arma blanca es la separación o disección de los tejidos, no su desgarro.

La característica fundamental de la herida por arma blanca es la pérdida de continuidad del tejido afectado por la lesión en primer lugar sin que exista una pérdida de sustancia. El arma pasa separando el tejido pero este no pierde fragmentos, no pierde su estructura, simplemente es separado.

Esto supone que, a diferencia de otras formas de herida, las diferentes capas de tejido lesionadas por un arma blanca, va a ser separadas a un mismo nivel.

 

*Formas constitutivas de la herida por arma blanca

En la forma de la herida intervienen diversos factores que van a producir formas individualizables en la herida. Estas formas sirven para el estudio de la lesión y son:

•Los márgenes: parte recta de la herida que está causada directamente por el paso del filo por el tejido.

•Los ángulos: partes de la lesión en la que se produce una confluencia de los márgenes dando lugar a una morfología en ángulo agudo, es decir, es la parte de la herida que ha tenido el último contacto con el filo.

•Los arcos: componentes de lesión que están causados por la presión mecánica de un elemento del arma que carece de filo,

•Los desgarros: componentes irregulares que se producen en los extremos de la herida por arma blanca en lugar de los ángulos o los arcos y están producidos por irregularidades en el filo o en el lomo de la hoja.

En algunas ocasiones estas irregularidades son ya diseñadas en la manufacturación del arma, como los dientes de sierra.

•Las lesiones periféricas: lesiones no provocadas por la hoja sino provocadas por otros elementos del arma, las más características son las que produce la empuñadura. Se van a producir fundamentalmente por mecanismos de tipo contuso, como el impacto, presión o arrastre.

*Tipos de heridas por arma blanca

Se han establecido diferentes clasificaciones para las heridas por arma blanca. La más utilizada es aquella que las divide en:

•Punzantes: las que consisten en una penetración del tejido por una punta.

•Cortantes: las que lesionan el tejido por su filo.

•Corto-punzantes: las que tiene ambas características.

•Inciso-contusas: las que han sido producidas por un arma blanca pero poco afilada y que lesiona más por su peso que por el efecto biomecánico del filo, como es el caso de un hacha.

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Lesiones por arma de fuego

La lesión producida por arma de fuego se define como la producida por el impacto y penetración en las cavidades orgánicas de un proyectil impulsado por energía química.

Dicha energía química es normalmente generada por la explosión de una carga en un mecanismo diseñado a tal efecto y que conocemos como arma de fuego.

*Capacidad de lesionar de un proyectil: poder de parada y penetración.

El efecto de los proyectiles sobre los materiales en general y el organismo en particular se mide en función de dos variables que son la potencia de parada y la potencia de penetración. El primer parámetro mide la intensidad del impacto y el segundo la capacidad perforadora:

•El poder de parada va vinculado a la masa del proyectil. Así un proyectil de mayor calibre, y por tanto de mayor peso, va a tener un poder de parada superior a un proyectil más pequeño.

El poder de parada se mide en kilogramos de impacto por centímetro cuadrado y lo que traduce es la onda de presión que sacude a un organismo cuando sufre el impacto de un proyectil.

•El poder de penetración es la capacidad de un proyectil de perforar un material. El poder de penetración es en muchas ocasiones antagónico al poder de parada. Un proyectil penetrante tiene su estructura y su dinámica diseñadas para penetrar, no para dispersar energía en su entorno.

Por eso, la potencia de fuego de un proyectil generalmente se va a decantar hacia poder de parada o hacia poder de penetración.

El poder de penetración va vinculado a la velocidad de salida del proyectil.

*La herida por proyectil de arma de fuego

La composición clásica de una herida por arma de fuego consta de tres partes: lesión de entrada, trayecto y lesión de salida.

La lesión de entrada consta de un orificio, provocado por el proyectil, rodeado de una cintilla llamada cintilla erosiva o cintilla de contusión y finalmente la disposición radial de elementos periféricos que forman una especie de mancha o tatuaje.

En su trayecto, un proyectil va a generar un trayecto de destrucción, tanto primario o básico como secundario. Este estará rodeado de un halo de contusión generado por la onda de presión y en muchas ocasiones hay un autentico efecto expansivo del proyectil al cual se llama efecto blast.

Finalmente la herida termina con la lesión de salida.

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